Карта сайта

Приложение №2 Форма заявления

Приложение №2

 

В Организационный комитет по проведению предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Оренбургского городского совета по одномандатным избирательным округам №4, №16 на дополнительных выборах 10 сентября 2017 года

 

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Оренбургского городского Совета по _______________________________________________________________________  

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

_____________________________________________________________________________________________________________

 

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для выдвижения кандидатом обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Оренбургского городского Совета и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______________ года,  место рождения - ______________________

                                           (день) (месяц) (год)

_______________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)

адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства (места пребывания): _______________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

_______________________________________________________________________,

                                                                пункта, улицы, номера дома и квартиры)

 

данные паспорта  гражданина -  ____________________________________________                 

                  (серия, номер паспорта гражданина)

выдан _________________________________________________________________,

                                              (дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)

гражданство - ___________________________________________________________,

 

образование - ___________________________________________________________

                                           (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

_______________________________________________________________________,

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)_________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ______

_______________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность) _______________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы  – род занятий)

_______________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

_______________________________________________________________________

соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)

_______________________________________________________________________

(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,

_______________________________________________________________________

и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной

____________________________________________________________________________________________________________

ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

_______________________________________________________________________

Российской Федерации об административных правонарушениях)

_______________________________________________________________________

(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

_______________________________________________________________________

(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)

_______________________________________________________________________

 

контактный телефон - ____________________________________________________,

 

адрес электронной почты - ________________________________________________,

 

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________

                                                                                                                                                                                (дата)

* Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Оренбургскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 460000, город Оренбург, улица Гая, дом 12, на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты Оренбургского городского Совета.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а так же адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а так же иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Оренбургскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Оренбургского регионального  отделения Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________

                                                                                                                                                                                       (дата)